Vielen Dank, dass Sie sich mit Ihrem Anliegen an das Gesundheitsamt Teltow-Fläming wenden. Wenn Sie Kontakt zu einer positiv auf das Corona-Virus getesteten Person hatten, füllen Sie bitte das nachfolgende Formular aus. Ihre Angaben werden verschlüsselt übertragen. Mit Sternchen gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Erläuterungen zur Verarbeitung Ihrer Daten finden Sie auf unserer Datenschutzseite.
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Ihre persönlichen Daten (Kontaktperson)

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Angaben zur infizierten Person (positiv auf das Corona-Virus getestet)

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Angaben zum letzten Kontakt

Wann hatten Sie den letzten Kontakt zu der infizierten Person?
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Wohnen Sie mit der infizierten Person in einem Haushalt und haben damit regelmäßig Kontakt mit dieser Person? Beispiel: Sie teilen sich regelmäßig Sanitäreinrichtungen, Aufenthaltsräume, Küche, Schlafzimmer o. ä.
Haben Sie beim Kontakt eine Maske getragen?
Hat die infizierte Person eine Maske getragen?
Fand der Kontakt in einem kleineren geschlossenen Raum statt (keine/schlechte Belüftung)? Beispiel: Auto, Büro, Wohnzimmer etc.
Hatten Sie Kontakt mit Körperflüssigkeiten der infizierten Person?

Symptome

Welche Symptome verspüren Sie?









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Soweit sich die Verarbeitung nicht auf die in den Hinweisen genannten Regelungen stützt, willige ich hiermit in die Verarbeitung der von mir übermittelten weiteren Informationen ein.